Les troubles de l'attention sont impliqués dans les troubles de l'adaptation et du comportement. Ils sont pourvoyeurs de difficultés d'apprentissage, voire d'échec scolaire. Ils représentent 50 à 70 % des motifs de consultations spécialisées.

Il s'agit d'un symptôme banal mais trompeur chez l'enfant. Il est habituellement reconnu vers l'âge de 6 ans, date de l'entrée au CP, tout en sachant que ses répercussions sur le comportement de l'enfant peuvent être observées dès 5 ans. Quoiqu'il en soit, les enjeux diagnostic et thérapeutique attachés à ces troubles sont très importants.

Ces troubles sont liés à des causes multiples aujourd'hui clairement identifiées. Chacune de ces causes débouche sur une prise en charge spécifique.

Description clinique de l'hyperactivité.

Le syndrome d'hyperactivité de l'enfant associe 3 symptômes, hyperactivité, inattention et impulsivité. Il rend l'enfant "insupportable" et a un retentissement scolaire, social et familial avec une perception d'une souffrance de l'enfant et/ou de son entourage.

Le diagnostic est évoqué si les signes persistent plus de 6 mois chez l'enfant de plus de 6 ans, et se base sur les observations suivantes.

L'inattention est caractéristique lorsque l'enfant a des difficultés à se concentrer, est facilement distrait, paraît ne pas écouter, perd ses objets de travail ou ses jouets, ne termine pas ce qu'il entreprend.

L'impulsivité est jugée sur le fait que l'enfant se précipite pour répondre, n'attend pas son tour, interrompt souvent l'autre, passe d'une activité à l'autre, a du mal à organiser son travail ou à se conformer aux ordres.

L'hyperactivité est manifeste lorsque l'enfant court ou grimpe sans arrêt, s'agite, ne reste pas assis, ne joue pas en silence, prend des risques.

On décrit des formes cliniques avec inattention prédominante, avec hyperactivité-impulsivité prédominante ou mixte.

Les principales causes d'hyperactivité avec troubles de l'attention :

Le plus souvent l'hyperactivité infantile constitue une manifestation symptomatique, survenant secondairement au cours du développement de l'enfant et que celui-ci met en place en réaction à des causes :

• instrumentales : dyslexie, dysphasie, précocité intellectuelle ;
• ou psycho-affectives : stress, dépression ;

Parfois, elle s'intègre dans un cortège d'autres manifestations cliniques ayant valeur de syndrome et constituant alors une entité nosographique à part entière : l'enfant hyperkinétique.

Face à un enfant hyperactif et/ou inattentif, il convient en priorité d'éliminer une dépression sous-jacente. En effet, plus l'enfant déprimé sera jeune, plus il aura tendance à exprimer sa souffrance affective par le biais de troubles du comportement à type d'instabilité psycho-motrice, d'irritabilité voire d'opposition, ou de difficultés scolaire en raison d'une distractibilité ou d'un défaut de concentration. La mise en évidence de troubles du sommeil (difficulté d'endormissement et/ou réveils nocturnes) représente, alors, un bon indicateur de trouble de l'humeur.

Longtemps ignorée, il faut savoir que le pourcentage de dépression dans la population préado et adolescente varie aujourd'hui, selon les études épidémiologiques disponibles, entre 2 et 6 %. Surtout et de façon plus alarmante, certaines études indiqueraient une augmentation spectaculaire du taux de dépression chez l'enfant et l'adulte, ce qui fait de la dépression, en générale, un vrai problème de Santé Publique pour les années à venir.

Que faire ?

Il faut savoir évaluer : Où ? Quand ? Comment ?

Où ? L'enfant est-il hyperactif seulement à l'école ou en famille ou en permanence ?

Quand ? depuis toujours ou après un événement marquant, un traumatisme ?

Comment ? quel type d'activité, d'attention ?

Il faut savoir orienter, afin de tester les compétences sensorielles (vision, audition ), les compétences linguis-tiques (bilan orthophonique), les compétences intellectuelles (Q.I ) et les compétences relationnelles et l'état affectif.

Ces bilans permettront de définir le caractère réactionnel des troubles chez l'enfant et de traiter les causes en conséquence.

Ce n'est qu'après avoir éliminer toutes les " causes secondaires " possibles d'hyperactivité/troubles de l'attention, que l'on pourra de parler d'enfant hyperkinétique "pur" - au sens de primaire - ou de Trouble Hyperactif Avec Déficit de l'Attention (THADA), pour lequel il existe un traitement spécifique et souvent efficace.

Un enfant hyperkinétique a des troubles du comportement en permanence, avec n'importe qui, quelles que soient les circonstances (famille, classe, sport). De plus, ces enfants présentent une croissance non harmonieuse entraînant un mal-être les rendant maladroits. En général, ces enfants n'ont pas de troubles du sommeil. Il s'agit ici d'un trouble primaire et constitutionnel dont l'origine neurobiologique semble acquise, en dépit de divergences persistantes, mais dans tous les cas non réactionnels à une situation particulière. Ce syndrome s'observe majoritairement chez le garçon (9 garçons pour 1 fille).

Prise en charge de l'enfant hyperactif

Une stratégie pluridisciplinaire organisée selon cinq axes :

- Mesures éducatives : quelques exemples de recommandations aux enseignants, garder l'enfant près de l'enseignant plutôt qu'au fond de la classe, utiliser beaucoup les supports visuels, lui faire répéter pour ses camarades ce qu'a dit le prof., préférer les petites tâches et travailler par étapes, proposer 2 à 3 mn de détente toutes les 15 mn.

- Guidance parentale : les mères sont souvent dépressives et culpabilisées. Elles ont besoin du soutien actif de leur entourage et des professionnels. Le père a un rôle important à jouer, en particulier, dans les situations de conflit avec l'enfant pour éviter l'escalade.

- Intervention psycho thérapeutique.

- Rééducation spécifique avec les psychomotriciens et parfois les orthophonistes en cas de troubles de la lecture associés.

- Psychotropes. La Ritaline est d'une efficacité remarquable si le diagnostic de THADA est bien établi. Alors qu'aux USA, il semble que le diagnostic (et le traitement) soit porté par excès et de plus en plus, il n'est que rarement évoqué en France ; cependant, la prudence et le désir d'une rigueur diagnostique ont toutes les chances d'éviter les dérapages et prescriptions abusives dans notre pays : la prescription de Ritaline ne peut être faite que par un pédopsychiatre, un pédiatre ou un neurologue d'un hôpital public, pour des enfants de plus de 6 ans, pour une durée de 28 jours, les jours d'école uniquement et renouvelable sur un an par le médecin de famille. Ce schéma thérapeutique ne dépasse guère 2 ans pour éviter les répercussions sur la croissance staturo-pondérale (ralentissement) qui peuvent être observées au delà tout en sachant que celles-ci sont réversibles à l'arrêt du traitement. D'autres alternatives thérapeutiques peuvent alors être proposées si besoin, notamment l'utilisation de Laroxyl dont l'efficacité sur les manifestations comportementales de ces enfants est aujourd'hui reconnue.

En résumé,

L'enfant turbulent et/ou inattentif

à l'origine de plaintes de plus en plus fréquentes,

présente une symptomatologie non univoque,

recouvrant une grande diversité de causes possibles,

ce qui impose une démarche diagnostique rigoureuse et concertée (pluridisciplinaire),

une prise en charge personnalisée et modulable.

Dr P. FOURNERET
Service de Psychopathologie Infanto-juvénile
Hôpital neurologique-Lyon

Le Comité National de l'Enfance a choisi ce thème pour sa Conférence au Salon du Medec 2000.

Entre autres communications, l'une portait sur le devenir de ces enfants lorsqu'ils étaient insuffisam-ment ou incorrectement pris en charge. Selon le Pr Manuel BOUVARD , pédopsychiatre de Bordeaux, différentes études de suivi, entre 8 et 15 ans, ont étudié l'avenir des enfants hyperactifs. Elles ont mis en évidence la persistance fréquente des troubles atten-tionnels au-delà de l'adolescence, tandis que les symptômes moteurs tendent à devenir moins im-portants. Elles soulignent également les difficultés, en terme d'adaptation sociale, relationnelle et profes-sionnelle des adultes qui ont présenté un tel problème pendant leur enfance.

1.- Rythmes activité-repos des étudiants en École d'Ingénieurs. Bernard Roussel et Lionel Baumann - Institut Polytechnique de Sévenans - Belfort -1998.

Le rythme activité repos de 56 élèves ingénieurs (âge moyen : 20,8 ans) a été étudié pendant un mois grâce à la tenue quotidienne d'un agenda de Sommeil. La durée du sommeil est significativement plus élevée les jours fériés qu'en semaine (8,4 contre 7,6) traduisant une privation chronique de sommeil. Les heures de coucher et de lever sont plus tardives les jours fériés qu'en semaine. La privation atteint 80% des sujets et dépasse 1 heure chez 42% d'entre eux. Les indices d'hypovigilance apparaissent de façon prépondérante en début d'après-midi (14 - 16 h) mais sont aussi présents au début de la matinée, au-delà de la durée classique de 30 minutes, conséquence là encore de la privation de sommeil.

Propositions : informer et éduquer les étudiants sur les conséquences d'une mauvaise gestion du sommeil, alléger les programmes, modifier l'emploi du temps (commencer les cours à 9h 00, neutraliser la période 13 - 15 H , mise à disposition de salles de repos où l'on peut dormir pendant la sieste, allonger l'emploi du temps dans la période 18 - 20h , libérer éven-tuellement le mercredi matin pour éviter l'accumu-lation de la dette de sommeil jusqu'au week-end.

2.- Le sommeil des adolescents.

Baromètre Santé Jeunes 1997-1998 . CFES.

Problèmes de sommeil : Plus d'un jeune de 12 à 19 ans sur trois déclarent avoir eu "un peu" ou "beaucoup" de problèmes de sommeil au cours des huit derniers jours. Les filles sont plus nombreuses que les garçons dans ce cas. Les problèmes augmentent avec la taille des agglomérations. Les enfants de familles recomposées semblent en avoir plus que les familles monoparentales. La profession du chef de famille peut être mise en relation avec les problèmes de sommeil (moins de problèmes chez les enfants d'agriculteurs).

Nombre moyen d'heures de sommeil par nuit : pas de différence entre les 2 sexes - la durée moyenne déclarée est 8,3 h par nuit. Ce temps diminue considérablement selon l'âge. La moyenne des heures de sommeil passe de 9,4 h pour les jeunes de 12 ans à 7,6 pour les plus âgés (19 ans). Les jeunes ayant redoublé deux fois ou plus dorment en moyenne moins que les autres.

Commentaires. Il est dommage qu'il n'y ait pas de questions sur la durée du sommeil pendant les congés. Cela aurait permis de mettre en évidence le manque de sommeil des ados.

Le sommeil de l'enfant 

Une brochure à paraître début septembre 2000. Elle est destinée aux enfants de 8 à 13 ans, ainsi qu'à leurs parents, enseignants et éducateurs. Ce document leur permettra d'accompagner les enfants et de les aider à mieux comprendre et gérer leur sommeil et leurs rythmes de vie. Elle a été réalisée par PROSOM (MJ Challamel, F Delormas, M Mas-Hannoun, JL Valatx) à partir de questions et réflexions d'écoliers du département de l'Isère, et de l'appui pédagogique d'un Directeur d'École. Elle est malicieusement illustrée par JM Fourquet. Des tests ont montré la bonne réceptivité de ce document.

Deux Stages PROSOM

- Le Sommeil de l'Adolescent. Dépistage et préven-tion des troubles de la vigilance et du Sommeil.

Première édition en avril 2000, le stage sera à nouveau proposé en 2001, les 27, 28 et 29 mars.

- Le Sommeil et la Vigilance chez les personnes âgées. Préoccupation majeure des personnes âgées et de leur entourage familial et professionnel. C'est une excellente porte d'entrée pour évoquer tous les aspects de la prévention. Les 12, 13 et 14 juin 2001, premier stage organisé par PROSOM sur les problé-matiques de cette population.

LE SOMMEIL ET LES TROUBLES VEILLE-SOMMEIL CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT

Marie-Josèphe Challamel et Jacqueline Louis ed Laboratoire LAFON 116 pages.

Édité par les Laboratoires Lafon, cet ouvrage est destiné au corps médical. Dense, mais agréable et aisé à lire, il se révèle très utile pour l'aide à la compréhension et au diagnostic des troubles veille-sommeil. Au sommaire : la physiologie du sommeil et le développement de l'organisation circadienne, les troubles veille-sommeil du jeune enfant (les troubles mineurs ou transitoires - les insomnies vraies - l'absence de mise en place du rythme jour-nuit), les troubles de la vigilance chez l'enfant plus grand (les parasomnies, l'insomnie vraie du grand enfant, l'hypersomnolence, la narcolepsie.) Pour se procurer cet ouvrage, s'adresser au Laboratoire LAFON, ou à PROSOM qui transmettra.

MOI, LA NUIT JE FAIS JAMAIS DODO

Lyliane Nemet-Pier. ed. FLEURUS " Le métier de parents " - mars 2000 - 92 pages - 59Fr

L'auteur est psychologue clinicienne et psychana-lyste. Son ouvrage est riche en exemples issus de ses consultations de sommeil qui font émerger les angoisses des uns et des autres, et résolvent toujours les problèmes de sommeil.

"En l'entourant de sécurité et de disponibilité affective, en favorisant ses rituels du lever et du coucher, l'enfant, quel que soit son âge va se confier à la nuit comme à une alliée". Cet ouvrage est destiné au grand public, mais sera sûrement très utile aussi aux personnels de la petite enfance.

THE PROMISE OF SLEEP

William C. Dement, Christopher Vaughan ed. Dell Books, 2000,$14,95

Un ouvrage passionnant, à lire comme un roman. L'auteur, renommé, est un scientifique et un médecin dont l'Histoire se confond avec l'Histoire de la médecine du sommeil : il y a pris une place essentielle, et est impliqué dans des découvertes fondamentales.

Il aborde ici le sommeil dans tous ses aspects physiologie, pathologie, santé publique, vie quotidienne, et argumente, pour convaincre que Santé et Sommeil sont indissociables. Sa conclusion est La qualité de notre vie dépend de la connaissance de notre sommeil.

Malheureusement, ce livre n'est pas encore traduit en français